דלג על פקודות של רצועת הכלים
דלג לתוכן ראשי
כניסה

FRM_MED21



1. האם את מגדירה את עצמך*:
אם בחרת "אחר" אנא פרטי:

2 . שנת לידה:

בדיקות סקר שגרתיות (בדיקות רפואיות למניעת מחלות)
3. האם את חושבת שיש חשיבות לביצוע בדיקות סקר?

4. האם אי פעם עשית בדיקת קולונוסקופיה?

5. האם אי פעם עשית בדיקה לדם סמוי בצואה?

6. האם אי פעם עשית בדיקה של צפיפות עצם (לגילוי אוסטאופרוזיס)?

7. האם אי פעם עשית בדיקת ממוגרפיה?
אם בחרת "לא" נא עברי לשאלה 10

8. באיזה גיל עשית את הממוגרפיה הראשונה?

9. מה הייתה הסיבה לממוגרפיה האחרונה? נא לסמן V ליד הסיבות לביצוע הבדיקה (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
הבחנת שמשהו לא בסדר בשד בעצמך (גוש)
הרופא/ה הבחין/נה שמשהו לא בסדר במהלך בדיקת שד
רופא/ה כללי/משפחה המליץ/ה מבלי שהייה משהו לא בסדר
רופא/ה מומחה המליץ/ה מבלי שהייה משהו לא בסדר
בגלל סרטן שד במשפחה
בעקבות הזמנה של תוכנית אבחון לאומית/מקומית (הזמנה של קופ"ח)
בדיקה שגרתית מיוזמה אישית לצורך מעקב
אחר

10. האם אי פעם עברת בדיקת פאפ- סמיר (בדיקת משטח של צוואר הרחם)?
אם בחרת "לא" נא עברי לשאלה 12

11. אם כן, באיזה גיל היית כאשר עשית בדיקת פאפ-סמיר לראשונה?

12. אם לא ביצעת אחת מבדיקות הסקר הבאות, אנא צייני מה הסיבות - סמני V במקומות המתאימים. אפשר לסמן יותר מתשובה אחת בקשר לכל בדיקה.


משטח מצוואר הרחם (פאפ סמיר)ממוגרפיהקולונוסקופיה

בגילי איני צריכה לבצע בדיקות אלו
הרופא/ה לא אמר לי לבצען
אני לא רוצה
אני מתביישת מביצוע הבדיקה
חוויתי בעברי חוויה לא נעימה במהלך הבדיקה ואיני רוצה לבצעה בשנית
אין חשיבות לביצוע הבדיקה
אין לי סימפטומים שמצריכים ביצוע בדיקה
שמעתי שזה לא נעים/כואב
אני חוששת מהתוצאה
אחר

בדיקת לחץ דם
13. האם אי פעם לחץ הדם שלך נבדק?
אם בחרת "לא" נא עברי לשאלה 16

14. כאשר בדקו לך לחץ דם, האם אי פעם אמרו לך שיש לך לחץ דם גבוה?

15. מתי הייתה הפעם האחרונה בה לחץ הדם שלך נבדק?

בדיקת כולסטרול
16. האם אי פעם נבדקה רמת הכולסטרול שלך בדם?
אם בחרת "לא" נא עברי לשאלה 18

17. מתי הייתה הפעם האחרונה שרמת הכולסטרול שלך נבדקה?

בדיקת סוכר
18. האם אי פעם נבדקה רמת הסוכר שלך בדם?
אם בחרת "לא" נא עברי לשאלה 20

19. מתי הייתה הפעם האחרונה שרמת הסוכר שלך נבדקה?

עישון
20. האם את מעשנת?
אם בחרת "לא" נא עברי לשאלה 22

21. נא מלאי את הטבלה במקומות הרלוונטיים לך:

כמותביום/בחודש
סיגריות
סיגרים
מקטרת
נרגילה
גראס
אחר

אלכוהול
22. האם בשנה האחרונה שתית משקה אלכוהולי כלשהו (בירה,יין,שתייה חריפה) לא כולל יין לקידוש?
אם בחרת "לא" נא עברי לשאלה 24

23. אם כן, באיזה תדירות את נוהגת לשתות משקה אלכוהולי כלשהו?

חיסונים
24. האם בשנה האחרונה חוסנת נגד שפעת?
אם בחרת "כן" נא עברי לשאלה 26

25. מדוע לא חוסנת (בשנה האחרונה) כנגד שפעת? (נא להתייחס לכל הגד לחוד, סמני V במקום המתאים, ניתן לסמן יותר מתשובה אחת):
לא ידעתי איך ואיפה מקבלים את החיסון
לא חשבתי על זה
איני מאמינה שהחיסון עוזר
חשבתי שהחיסון יכול להיות מסוכן
החיסון עצמו גורם לשפעת
הרופא/ה לא אמר/ה
לא ידעתי שאפשר להתחסן
בגלל שאני צעירה מידיי
לא היה לי זמן
על הגוף "להלחם" לבד
סיבה אחרת

26. האם החיסון האחרון לשפעת היה: (אם השאלה לא רלוונטית, נא עברי לשאלה הבאה)

27. האם אי פעם חוסנת נגד נגיף HPV (וירוס הפאפילומה האנושי)?
אם בחרת "כן" נא עברי לשאלה 29

28. מדוע לא חוסנת ל- HPV? נא סמני V ליד הסיבה/ות למה לא חוסנת, אפשר לסמן יותר מתשובה אחת.
לא ידעתי איך ואיפה מקבלים את החיסון
לא חשבתי על זה
איני מאמינה שהחיסון עוזר
חשבתי שהחיסון יכול להיות מסוכן
לא ידעתי שאפשר להתחסן
הרופא/ה לא אמר/ה
בגלל שאני מבוגרת מידיי
לא היה לי זמן
אורח החיים שלי לא חושף אותי
אין צורך משום שאני מקפידה על ביצוע משטח צוואר הרחם (פאפ) באופן שגרתי
אחר

29. האם החיסון נגד נגיף HPV היה: (אם השאלה לא רלוונטית, נא עברי לשאלה הבאה)

30. האם את משתמשת באמצעי מניעה (למניעת מחלות מין ו\או הריון) בעת קיום מגע מיני?
אם בחרת "לא" נא עברי לשאלה 32

31. באיזה אמצעי מניעה (למניעת מחלות מין ו\או הריון) את משתמשת, סמני V במקום המתאים, אפשר יותר מתשובה אחת.
קונדום (גם לצעצועי מין)
גלולות
התקן
משגל נסוג
ימים בטוחים
אחר

32. האם אי פעם אובחנה אצלך מחלת מין?
אם בחרת "כן" אנא פרטי:

מצבים כרונים ושימוש בתרופות
33. האם יש לך איזושהי מחלה או בעיה בריאותית כרונית (ארוכת טווח- יותר מ-3 חודשים)?
אם בחרת "לא" נא עברי לשאלה 35

34. אם ענית "כן" בשאלה הקודמת, אנא בחרי את התשובה המתאימה בקשר למחלה ונטילת תרופות אם רלוונטי, אפשר לבחור יותר מתשובה אחת.

נא לבחור אם את רק מאובחנת או מטופלת תרופתית
אסטמה
אלרגיות
יתר לחץ דם
כולסטרול גבוה בדם
סכרת
מחלת לב
שבץ מוחי/אירוע מוחי
אוסטיאופרוזיס
כאב גב או כאבי שרירים
בעיות במערכת העיכול
מיגרנה או כאבי ראש
חרדה כרונית או דיכאון
הפרעות שינה
HIV
הפטיטיס
הפרעות בבלוטת תריס/ מגן
סרטן- איזה:
אחר:

ביקור אצל רופא/ה
נא לסמן V אם תשובתך היא "כן"

35. האם את חברה בקופת חולים?

36. האם יש לך ביטוח רפואי משלים של קופ"ח או של חברה פרטית?

37. האם את מעדיפה קבלת טיפול על ידי:

38. האם את נוהגת לפקוד רופא/ה באופן קבוע לצורך ביצוע בדיקות תקופתיות?

39. האם את חושבת שביקור אצל רופא/ה הינו חיוני לצורך בריאות תקינה?

40.במהלך חצי שנה האחרונה, כמה פעמים בקרת לצרכייך האישיים אצל רופא/ה? סמני V במקום המתאים, ניתן לסמן יותר מתשובה אחת

מספר ביקורים
רופא/ה משפחה
גניקולוג/ית
קרדיולוג/ית
אורטופד/ית
כירורג/ית
אנדוקרינולוג/ית
אחר:
אחר:
אחר:

חסמים לביקור אצל רופא/ה
נא לסמן V אם תשובתך היא "כן"

41. האם היה מצב בו חשבת שאת זקוקה לרופא/ה ובכל אופן החלטת שלא לפנות?
אם בחרת "כן" אנא פרטי למה:

42. האם ביקור אצל רופא/ה מלווה אותך בתחושה של אי נעימות?

43. האם את חושבת שיש צורך בידוע הרופא/ה על נטייתך המיניות?

44. האם בעת הביקור אצל הרופא/ה את חושפת את נטייתך המינית?
אם בחרת "כן" נא עברי לשאלה 46

45. את לא משתפת רופאים/ות בנטייתך המינית משום ש: נא לסמן V ליד התשובות המתאימות (ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)
זה לא עניינם
לא רוצה שישפטו אותי
אני אקבל טיפול פחות טוב
אני לא חושבת שיש למידע זה חשיבות
הרופא/ה מעולם לא טרח לשאול
אני מתביישת
אחר

46. האם היה לך ניסיון שלילי עם רופא/ה לאחר ששיתפת אותו/ה בנטייתך המינית?

47. האם אי פעם חשת מופלת על ידי רופא/ה לאחר גילוי נטייתך המיניות?

48. האם את משתמשת בשירותים של מרפאה גאה (מרפאה שבה נמצאים רופאים/ות בעלי ידע וניסיון בטיפול באוכלוסייה הלהט"בית)?
אם בחרת "כן" אנא פרטי איזה:

רקע אישי
49. ארץ לידה:

50. שנת עליה (אם רלוונטי):

51. לאיזה דת את משייכת את עצמך:
אם בחרת "אחר" אנא פרטי:

52. איך היית מגדירה את מידת הדתיות שלך:
אם בחרת "אחר" אנא פרטי:

53. איך הורייך מגדירים את מידת הדתיות שלהם
אם בחרת "אחר" אנא פרטי:

54. השכלה:
אם בחרת "אחר" אנא פרטי:

55. האם את עובדת במערכת הבריאות?

56. מהו מצבך המשפחתי?
אם בחרת "נשואה" או "בזוגיות" אנא פרטי כמה זמן:שנים
אם בחרת "אחר" אנא פרטי:

57. האם יש לך ילדים?
אם בחרת "כן", כמה:

גובה ומשקל
58.מה הגובה שלך? (בערך)ס"מ

59.מה המשקל שלך? (בערך)ק"ג

*שדה חובה