דלג על פקודות של רצועת הכלים
דלג לתוכן ראשי
כניסה

FRM_MED42

​​​
SchoolOfMedicine.jpg

Version 2.5 - 14 August 2019
To send PDF as attachment use the following tags in config part of XML:
<pdfMailBodyHtml><![CDATA[ Content]]></pdfMailBodyHtml>
<pdfMailSubject>[Subject Text]</pdfMailSubject>
<pdfEmailField>[Email column name]</pdfEmailField>

Web part Configurations

XML file path: \\ekeksql00\sp_resources$\FRM\MED\default
XML file name: FRM_MED42 - healthDeclaration.xml
Create lists: True
Create destination list columns: True
---------------------------------
Looking for user in AD

Active Directory Configurations

EXCEPTION THROWN

At: Loaing user AD object
Message: Object reference not set to an instance of an object.
Loading XML file
Found XML file.
Done loading config part.

XML COnfigurations

Destiantion list: FRM_MED42_List
PDF destiantion folder: FRM_MED42_PDF
Create sub folder: True
Create PDF: True
'Success' redirection page: https://forms.ekmd.huji.ac.il/home/Medicine/anonymous/Pages/Success.aspx?isdlg=1&e=1
---------------------------------

added final message label
Done loading XML file
הצהרת בריאות וכתב ויתור על סודיות רפואית
הצהרת בריאות
אני, שם פרטי:שם משפחה:
מספר זהות:טלפון:

כתובת:
דוא"ל:

מצהיר/ה, מאשר/ת ומתחייב/ת בזה כדלקמן:
1.
למיטב ידיעתי, מצב בריאותי בעת חתימת הצהרה זו תקין ואינני חולה בכל מחלה שהיא לרבות, מוגבלות ו/או ליקוי גופני ו/או נפשי (להלן: "מחלה").

אני חולה במחלה/ות הבאה/ות, אנא פרט/י

2.
בעבר חליתי במחלה/ות הבאה/ות, אנא פרט/י:

3.
אינני מקבל/ת בעת מתן הצהרה זו טיפול רפואי בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל.

אני מקבל/ת בעת מתן הצהרה זו טיפול רפואי בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל. אנא פרט/י:

4.
לא קיבלתי בעבר טיפול רפואי בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל

קיבלתי בעבר טיפול רפואי בגין המחלה/ות המפורטת/ות בסעיף 1 ו/או 2 לעיל

5.
לא אושפזתי מעודי בבית חולים

אושפזתי בבית חולים:
מתאריך:עד תאריך:מהסיבות הבאות:

אני מתחייב/ת כי אם יחולו שינויים בתוכן הצהרותיי אלה, אודיע על כך לאלתר לועדת הקבלה לרפואה של האוניברסיטה העברית
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזה כי הפרטים הנ"ל הם הפרטים המדויקים, המלאים והנכונים ביחס למצב בריאותי בעבר ובהווה. ידוע לי כי הצהרה כוזבת, לרבות אי דיוק כלשהו בהצהרת בריאות זו, מהווה הפרה של תנאי הלימודים בבית הספר לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים. במקרה זה ביה"ס יהיה רשאי לנקוט בכל צעד שימצא לנכון, לרבות, אך לא רק, הפסקת הלימודים לאלתר.

כתב ויתור על סודיות רפואית
מבקש(ת) בזה למסור לדיקן הפקולטה לרפואה שבאוניברסיטה העברית ו/או לכל מי שמונה על ידי הדיקן לעניין זה (להלן "המורשים"), כל מידע שיבקשו ביחס למצב בריאותי, הן לפני חתימת מסמך זה והן משך התקופה שמיום חתימת מסמך זה ועד לסיום לימודי בפקולטה לרפואה שבאוניברסיטה העברית (להלן "התקופה הקובעת"), לרבות – אך מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל – כל מידע ביחס למחלות ופגיעות גופניות ו/או נפשיות, אשפוזים, טיפולים, חוות דעת רפואיות וכיו"ב.

הריני מצהיר שידוע לי שלבקשת האוניברסיטאות, המרכז הארצי לבחינות רשאי להעביר לבתי הספר לרפואה שאליהם נרשמתי, כל מידע הרלוונטי למועמדותי ללימודי רפואה ובכלל זה גם מסמכים שבגינם ביקשתי להיבחן בתנאים מותאמים.

בחתימתי על מסמך זה, אני פוטר(ת) מפורשות כל מי שימסור למורשים מידע רפואי כאמור לעיל, מחובת הסודיות החלה, או זו שתחול עליו על פי דין, הסכם ו/או נוהג ומאשר(ת) ומצהיר(ה) כי לא תהיינה לי כל טענות ו/או תביעות כלפי מי שימסור מידע כאמור למורשים במהלך התקופה הקובעת.

כתב הוראות ויתור זה יהא בר-תוקף כלפי כל גורם שבידיו מצוי, בעת חתימתו, או שיומצא במהלך התקופה הקובעת מידע רפואי בהתייחס אלי. לרבות – אך מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל – משרד הבריאות, משרד הביטחון ושלטונות צה"ל, קופות החולים, בתי החולים, רופאים וכיו"ב.