עבודה סוציאלית

שיבוץ בהכשרה מקצועית - מגמה קהילתית - שנה ב'

שיבוץ בהכשרה מקצועית - מגמה קהילתית – בוגר-שנה ב'/השלמה למוסמך-שנה א'

פרטים אישיים

שם פרטי:

שם משפחה:

מספר זהות:

תאריך לידה:

(DD/MM/YYYY)

ארץ לידה:

שנת עליה:

מצב משפחתי:

גילאי ילדים:

שפת אם:

שפות נוספות:

פרטי התקשרות

כתובת:

עיר:

מיקוד:

טלפון:

נייד:

דוא"ל:

בקיץ

כתובת:

עיר:

טלפון:

מעורבות חברתית שנה א'

הסוכנות

האוכלוסייה המקבלת את השרות

המדריך

הכשרה מקצועית קודמת לסט' שחוזר/ת על ההכשרה:

הסוכנות

המדריך

האם יש לך הגבלה פיזית או אחרת?

כן
לא

אם כן, איזו?

יש לצרף לבקשה תמונת פספורט:

לא נבחר קובץ

פניות מיוחדות:

לא נבחר קובץ

הערה: סטודנט/ית אשר מסיבה כל שהיא לא ת/יכול לעשות הכשרה מקצועית בשנת הלימודים, חייב/ת להודיע על כך בהקדם, למדור להכשרה מקצועית.

הצהרה:

מצהיר/ה ומתחייב/ת בזאת כי כל הפרטים לעיל נכונים.

הקלד קוד אבטחה